Proszę o wypełnienie formularza.

1. Imię i Nazwisko

2. nr tel. stacjonarnego

3. nr tel. komórkowego

4. Jakie zdarzenie miało miejsce ?

5. Proszę podać miejsce i datę zdarzenia.

6. Czy szkoda została zgłoszona w filmie ubezpieczeniowej ? TAK NIE

7. Czy w wyniku zdarzenia:

• doszło do rozstroju zdrowia ? TAK NIE
• utraty zarobków ? TAK NIE
• bólu i cierpienia fizycznego ? TAK NIE
• poszkodowany przebywał w szpitalu ? TAK NIE
• poszkodowany stracił bliską osobę ? TAK NIE

8. Jeśli będzie konieczne spotkanie proszę podać dogodny termin.